Modelo de denuncia ante la Agencia Española de Protección de datos (AEPD)

DENUNCIA ANTE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS

DATOS DEL AFECTADO⁽¹⁾

D. / Dª. ……………………………………………………………………………, mayor de edad, con domicilio en …………………………………………………………………………………… nº………., Localidad ………………………….. Provincia ……………………………… C.P. ……………… Comunidad Autónoma ………………………………………………………, con D.N.I./Pasaporte nº……………………..

DATOS DEL PRESUNTO RESPONSABLE

Nombre / Razón social: ………………………………………………………………………………… Oficina / Servicio (en su caso): ………………………………………………………………….. Domicilio: ………………………………………………………………………………………… nº …….., Localidad……………………………………… Provincia …………………………… C.P. ……………… Comunidad Autónoma ………………………………………………………………………………….. C.I.F./D.N.I. ………………………….

De acuerdo con lo previsto en la normativa vigente, pone en conocimiento del Director de la Agencia Española de Protección de Datos los siguientes HECHOS:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
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que justifica con la DOCUMENTACIÓN ANEXA que se relaciona a continuación:

Documento nº 1 ………………………………………………………………….……………
Documento nº 2 ………………………………………………………………….……………
Documento nº 3 ………………………………………………………………….……………
…………..

En virtud de lo expuesto, SOLICITA que se dicte acuerdo de inicio de procedimiento sancionador o de infracción de las Administraciones Públicas o se incoen actuaciones con objeto de determinar si concurren circunstancias que justifiquen tal iniciación y que, en cualquier caso, se me notifique el acuerdo que se adopte, de conformidad con lo previsto en el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, aprobado mediante Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre.

En …………………………………………………a ……..de ……………………… de 20……

Firmado:

SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS

C/ Jorge Juan, 6.- 28001 MADRID

⁽¹⁾ La denuncia puede presentarse por el propio afectado, en cuyo caso acompañará copia del DNI, o cualquier otro documento que acredite la identidad y sea considerado válido en derecho. También puede concederse la representación legal a un tercero, en cuyo caso, además, se deberá aportar DNI y documento acreditativo de la representación de éste.